Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). XTANDI® (enzalutamida) para o tratamento de pacientes com câncer de próstata não metastático resistente à castração [Internet]. Brasília (DF): ANS; 2020. (Ciclo de Atualização do Rol 2019-2020. UAT 245). Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/consultas-publicas/consultas-publicas-encerradas/consulta-publica-no-81-atualizacao-do-rol-de-procedimentos-e-eventos-em-saude-2013-ciclo-2019-2020-1/consulta-publica-no-81-2013-contribuicao-para-recomendacoes-relacionadas-as-propostas-de-medicamentos
Resumo:
Documental UAT 245. Processo COSAÚDE/ANS referente ao XTANDI® (enzalutamida) para câncer de próstata não metastático resistente à castração.
Composto pelos seguintes documentos:
Parecer Técnico-Científico: XTANDI® (enzalutamida) para o tratamento de pacientes com câncer de próstata não metastático resistente à castração. Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica – SBOC; 2019.
Avaliação Econômica em Saúde: XTANDI® (enzalutamida) para o tratamento de pacientes com câncer de próstata não metastático resistente à castração. Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica – SBOC; 2019.
Análise de Impacto Orçamentário: XTANDI® (enzalutamida) para o tratamento de pacientes com câncer de próstata não metastático resistente à castração. Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica – SBOC; 2019.
FormRol: XTANDI® (enzalutamida).
Relatório de análise crítica de proposta de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde: XTANDI® (enzalutamida) para o tratamento de pacientes com câncer de próstata não metastático resistente à castração. Hospital Alemão Oswaldo Cruz 2020.
Relatório de Análise Crítica (RAC) – Resumo executivo:
Tecnologia: XTANDI® (enzalutamida) Indicação: câncer de próstata não metastático resistente à castração. Introdução: O câncer de próstata é uma neoplasia maligna caracterizada pelo desenvolvimento de células neoplásicas na glândula prostática. A Organização Mundial de Saúde considera o câncer de próstata como o segundo tipo de neoplasia mais comum entre os homens e a quinta maior causa de morte por câncer para esta população. Câncer de próstata não metastático resistente à castração refere-se ao subgrupo de homens no qual a doença progride apesar dos níveis de testosterona de castração (< 50 ng/ml) e não há evidência radiológica de doença metastática, por métodos convencionais de rastreio (tomografia computadorizada ou cintilografia óssea). Apesar da falta de dados maduros sobre sobrevida global, atualmente a privação de androgênio é considerada o padrão de atendimento para este subgrupo de pacientes. Até recentemente, nenhum tratamento com eficácia comprovada havia sido aprovado para câncer de próstata não metastático e resistente à castração. As diretrizes clínicas recomendam a continuação da terapia de privação de androgênio e, em alguns casos, tratamentos hormonais secundários. No entanto, a evidência de eficácia para esses tratamentos hormonais secundários foi restrita à resposta do antígeno específico da próstata, principalmente em ensaios de fase 2 de câncer de próstata resistente à castração. A nova geração dos inibidores da sinalização do receptor de andrógeno, como a enzalutamida, mostrou um benefício clínico na fase 3 randomizada e controlada por placebo em ensaios com pacientes com de próstata não metastático, resistente à castração. Pergunta: O uso de XTANDI® (enzalutamida) no tratamento de câncer de próstata não metastático resistente à castração é eficaz, seguro e custo-efetivo? Evidências científicas: O proponente apresentou uma revisão sistemática com o objetivo de identificar estudos que tenham comparado enzalutamida a outros tratamentos comumente utilizados no tratamento de pacientes com câncer de próstata não metastático resistente à castração. Nesta busca, foram localizados apenas dois estudos controlados randomizados. O estudo PROSPER mostrou que o tratamento com enzalutamida no câncer de próstata não metastático resistente à castração é capaz de atrasar significativamente o desenvolvimento de metástases, o tempo até o primeiro uso de terapia antineoplásica subsequente e o tempo até progressão do resultado de Antígeno Prostático específico (PSA) quando comparado ao placebo. Ao adiar a 12 ocorrência de metástases, a enzalutamida contribui para um melhor prognóstico da doença, uma vez que a ocorrência de metástases piora qualidade de vida, está associada a eventos relacionados ao esqueleto, dor e piora de desfechos de sobrevida. O perfil de segurança foi consistente com o já estabelecido para a enzalutamida. Já o estudo STRIVE mostrou a superioridade da enzalutamida frente à bicalutamida para a SLP, tempo de resposta do PSA e resposta do PSA. Os dados de segurança indicaram que enzalutamida e bicalutamida foram bem tolerados, com os dados de enzalutamida semelhantes aos previamente reportados em estudos com doença metastática. O proponente considerou que a qualidade da evidência advinda deste estudo foi moderada para todos os desfechos avaliados, com nível de evidência 2B/A. Em nova estratégia de busca (realizada pelo parecerista) utilizando descritores padronizados das bases de dados, cinco estudos foram incluídos. Os estudos incluídos na comparação enzalutamida versus placebo são originários do mesmo banco de dados apresentando as mesmas limitações metodológicas. Por exemplo, alguns pacientes incluídos no estudo tiveram um tempo de duplicação do PSA maior que 10 meses (o que o protocolo do estudo não permitia) ou um PSA sérico maior do que o esperado no cenário não metastático, no qual os dados apresentados para sobrevida global eram imaturos. Segundo os autores do estudo, poucos pacientes não atendiam aos critérios de seleção e, portanto, era improvável que tivessem influenciado nos resultados. Outro fator importante é que por ser uma comparação com placebo, o estudo não permite uma comparação direta com outros medicamentos já utilizados para o tratamento da mesma doença, o que dificulta o posicionamento da enzalutamida dentre os tratamentos disponíveis. Os desfechos analisados foram classificados como baixo risco de viés e alta qualidade de evidência. Na comparação enzalutamida versus bicalutamida considerou-se como limitações o fato que pacientes previamente tratados com bicalutamida foram excluídos e que o desenho deste estudo também não permitiu comparar a sobrevida global dos pacientes tratados com enzalutamida e bicalutamida. Também não há dados de segurança exclusivos para pacientes sem metástase. Os desfechos foram classificados como baixo risco de viés e moderada qualidade de evidência. Avaliação econômica: Foi apresentado um modelo de custo-efetividade por sobrevida particionada sob a perspectiva da ANS comparando o enzalutamida aos medicamentos já disponíveis no rol de procedimentos da saúde suplementar. Dentre os tratamentos, a enzalutamida apresentou efetividade e custos superiores aos demais. Os resultados da análise de custo-efetividade, apresentadas pelo proponente, sugerem que a utilização de enzalutamida associada à ADT no tratamento do câncer de próstata não metastático resistente à castração proporciona um aumento de custo com significativa melhora na sobrevida livre de metástase (ganho de aproximadamente 10 13 meses e 1,5 ano, nos cenários de 3 e 10 anos, respectivamente, quando comparada à ADT). Os resultados comparativos das estratégias alternativas de tratamento foram medidos pela RCEI. Estes resultados foram avaliados ao longo de um horizonte de tempo de 3 e 10 anos, respectivamente, com uma taxa de desconto de 5% para custos e desfechos. A RCEI em foi de R$ 194.185,00 em 3 anos e de R$ 174.246 em 10 anos. Contudo, o modelo apresentado incorpora diversas incertezas referentes ao modo de obtenção dos parâmetros de efetividade e dos custos, resultando em baixa confiança nos resultados para tomada de decisão. Análise de Impacto Orçamentário: A análise de impacto orçamentário apresentada pelo proponente mostrou que, em 5 anos da introdução do enzalutamida, os custos totais foram de aproximadamente 117 milhões de reais. Entretanto, a estimativa dos custos totais do tratamento estava repleta de incertezas. Dessa forma, reproduzimos a AIO em dois cenários, assumindo algumas premissas dos proponentes e alterando outras. No cenário base, em que o enzalutamida não está disponível, o impacto orçamentário em cinco anos seria de R$ R$ 250.263.098,07 para a população elegível beneficiária de planos de saúde. Já no cenário alternativo, com a introdução do enzalutamida, o impacto total em 5 anos seria de R$ 367.342.795,37 para a população brasileira com câncer de próstata não metastático resistente à castração. Ao final de 5 anos a incorporação do enzalutamida agregaria um incremento total para a população elegível beneficiária de planos de saúde de R$ R$ 117.079.697,30. Experiência internacional: Em relação as agências internacionais pesquisadas, o NICE, em seu technology appraisal guidance [TA580], publicado em 2019, não recomenda o uso do enzalutamida para o tratamento de pacientes com câncer de próstata não metastático resistente à castração. A diretriz recomenda continuar o tratamento hormonal quando o câncer de próstata não responde mais a terapia de privação de andrógenos, mas ainda não se espalhou para além da próstata. O CADTH, por meio do Pan-Canadian Oncology Drug Review (pCODR), recomenda o reembolso do enzalutamida, apenas quando a custo-efetividade for levada a um patamar aceitável. Considerações Finais: Em geral os benefícios iniciais do enzalutamida associado ao ADT podem se traduzir em um controle mais longo da doença, mas os benefícios relacionados a sobrevida global são incertos até o momento.
Palavras-chave: N/A
Abstract:
UAT Document 245. COSAÚDE/ANS process related to XTANDI® (enzalutamide) for non-metastatic castration-resistant prostate cancer.
Composed of the following documents:
Technical-Scientific Opinion: XTANDI® (enzalutamide) for the treatment of patients with non-metastatic castration-resistant prostate cancer. Brazilian Society of Clinical Oncology – SBOC; 2019.
Economic Evaluation in Health: XTANDI® (enzalutamide) for the treatment of patients with non-metastatic castration-resistant prostate cancer. Brazilian Society of Clinical Oncology – SBOC; 2019.
Budget Impact Analysis: XTANDI® (enzalutamide) for the treatment of patients with non-metastatic castration-resistant prostate cancer. Brazilian Society of Clinical Oncology – SBOC; 2019.
FormRol: XTANDI® (enzalutamide).
Critical analysis report of the proposal to update the List of Procedures and Health Events: XTANDI® (enzalutamide) for the treatment of patients with non-metastatic castration-resistant prostate cancer. Hospital Alemão Oswaldo Cruz 2020.
Critical Analysis Report (RAC) – Executive Summary:
Technology: XTANDI® (enzalutamide) Indication: non-metastatic castration-resistant prostate cancer. Introduction: Prostate cancer is a malignant neoplasm characterized by the development of neoplastic cells in the prostate gland. The World Health Organization considers prostate cancer to be the second most common type of neoplasm among men and the fifth leading cause of cancer death for this population. Non-metastatic castration-resistant prostate cancer refers to the subgroup of men in whom the disease progresses despite castration-resistant testosterone levels (<50 ng /ml) and there is no radiological evidence of metastatic disease by conventional screening methods (computed tomography or bone scintigraphy). Despite the lack of mature data on overall survival, androgen deprivation is currently considered the standard of care for this subgroup of patients. Until recently, no treatment with proven efficacy had been approved for non-metastatic castration-resistant prostate cancer. Clinical guidelines recommend continuation of androgen deprivation therapy and, in some cases, secondary hormonal treatments. However, evidence of efficacy for these secondary hormonal treatments has been limited to prostate-specific antigen response, primarily in phase 2 trials of castration-resistant prostate cancer. New generation androgen receptor signaling inhibitors, such as enzalutamide, have shown clinical benefit in randomized, placebo-controlled phase 3 trials of patients with non-metastatic castration-resistant prostate cancer. Question: Is XTANDI® (enzalutamide) effective, safe, and cost-effective in the treatment of non-metastatic castration-resistant prostate cancer? Scientific evidence: The proponent presented a systematic review with the aim of identifying studies that compared enzalutamide with other commonly used treatments in the treatment of patients with non-metastatic castration-resistant prostate cancer. In this search, only two randomized controlled trials were located. The PROSPER study showed that treatment with enzalutamide in non-metastatic castration-resistant prostate cancer is capable of significantly delaying the development of metastases, the time to first use of subsequent antineoplastic therapy and the time to progression of the prostate-specific antigen (PSA) result when compared to placebo. By delaying the occurrence of metastases, enzalutamide contributes to a better prognosis of the disease, since the occurrence of metastases worsens quality of life, is associated with skeletal-related events, pain and worsening of survival outcomes. The safety profile was consistent with that already established for enzalutamide. The STRIVE study showed the superiority of enzalutamide over bicalutamide for PFS, time to PSA response and PSA response. The safety data indicated that enzalutamide and bicalutamide were well tolerated, with the enzalutamide data similar to those previously reported in studies with metastatic disease. The proponent considered that the quality of the evidence from this study was moderate for all outcomes assessed, with level of evidence 2B/A. In a new search strategy (performed by the reviewer) using standardized database descriptors, five studies were included. The studies included in the enzalutamide versus placebo comparison originated from the same database and presented the same methodological limitations. For example, some patients included in the study had a PSA doubling time greater than 10 months (which the study protocol did not allow) or a serum PSA higher than expected in the non-metastatic setting, in which the data presented for overall survival were immature. According to the study authors, few patients did not meet the selection criteria and, therefore, it was unlikely that they would have influenced the results. Another important factor is that, since it is a comparison with placebo, the study does not allow a direct comparison with other drugs already used to treat the same disease, which makes it difficult to position enzalutamide among the available treatments. The outcomes analyzed were classified as low risk of bias and high quality of evidence. In the comparison between enzalutamide and bicalutamide, limitations were considered to be the fact that patients previously treated with bicalutamide were excluded and that the design of this study also did not allow comparing the overall survival of patients treated with enzalutamide and bicalutamide. There are also no safety data exclusive to patients without metastases. The outcomes were classified as low risk of bias and moderate quality of evidence. Economic evaluation: A cost-effectiveness model for partitioned survival was presented from the perspective of the ANS, comparing enzalutamide to medications already available in the list of supplementary health procedures. Among the treatments, enzalutamide showed superior effectiveness and costs compared to the others. The results of the cost-effectiveness analysis presented by the proponent suggest that the use of enzalutamide associated with ADT in the treatment of non-metastatic castration-resistant prostate cancer provides an increase in cost with a significant improvement in metastasis-free survival (gain of approximately 10, 13 months and 1.5 years, in the 3- and 10-year scenarios, respectively, when compared to ADT). The comparative results of the alternative treatment strategies were measured by the ICER. These results were evaluated over a time horizon of 3 and 10 years, respectively, with a discount rate of 5% for costs and outcomes. The ICER in was R$ 194,185.00 in 3 years and R$ 174,246 in 10 years. However, the presented model incorporates several uncertainties regarding the way of obtaining the effectiveness and cost parameters, resulting in low confidence in the results for decision-making. Budget Impact Analysis: The budget impact analysis presented by the proponent showed that, in 5 years after the introduction of enzalutamide, the total costs were approximately R$117 million. However, the estimate of the total costs of the treatment was full of uncertainties. Thus, we reproduced the AIO in two scenarios, assuming some of the proponents' assumptions and changing others. In the base scenario, in which enzalutamide is not available, the budget impact in five years would be R$250,263,098.07 for the eligible population benefiting from health plans. In the alternative scenario, with the introduction of enzalutamide, the total impact in 5 years would be R$367,342,795.37 for the Brazilian population with non-metastatic castration-resistant prostate cancer. At the end of 5 years, the incorporation of enzalutamide would add a total increase to the eligible population benefiting from health plans of R$ 117,079,697.30. International experience: Regarding the international agencies surveyed, NICE, in its technology appraisal guidance [TA580], published in 2019, does not recommend the use of enzalutamide for the treatment of patients with non-metastatic castration-resistant prostate cancer. The guideline recommends continuing hormonal treatment when prostate cancer no longer responds to androgen deprivation therapy but has not yet spread beyond the prostate. CADTH, through the Pan-Canadian Oncology Drug Review (pCODR) recommends reimbursement of enzalutamide only when cost-effectiveness is brought to an acceptable level. Final Considerations: In general, the initial benefits of enzalutamide associated with ADT may translate into longer disease control, but the benefits related to overall survival are uncertain to date.
Keywords: N/A
doi: N/A
Endereço: https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/consultas-publicas/consultas-publicas-encerradas/consulta-publica-no-81-atualizacao-do-rol-de-procedimentos-e-eventos-em-saude-2013-ciclo-2019-2020-1/consulta-publica-no-81-2013-contribuicao-para-recomendacoes-relacionadas-as-propostas-de-medicamentos
Observação: O registro foi publicado no idioma nativo em Português. As traduções foram geradas por inteligência artificial para o idioma Inglês.
ANS | Documentos da proposta de atualização do Rol | 2020ANS285