ANS. UAT 02 Dupilumabe (Dupixent®) para o tratamento da asma eosinofílica grave [Internet]. ANS; Ciclo de Atualização do Rol 2019-2020. Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/consultas-publicas/consultas-publicas-encerradas/consulta-publica-cp-no-91-tem-como-objetivo-receber-contribuicoes-para-a-revisao-lista-cobertura-planos-saude
Resumo:
Documental UAT 02. Processo COSAÚDE/ANS referente a dupilumabe (Dupixent®) para Asma Eosinofílica Grave, não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório associado a beta-2 agonista de longa duração; e com contagem de eosinófilos no sangue maior ou igual a 300 células/microlitro nos últimos 12 (doze) meses, e em uso contínuo de corticoide oral para controle da asma nos últimos 6 (seis) meses ou 3 (três) ou mais exacerbações asmáticas necessitando de tratamento com corticoide oral no último ano.
Composto pelos seguintes documentos:
Parecer Técnico-Científico: Dupilumabe (Dupixent®) para o tratamento da asma eosinofílica grave. HTAnalyze Consultoria e Treinamento LTDA.; 2022.
Análise Econômica em Saúde: Dupilumabe (Dupixent®) para o tratamento da asma eosinofílica grave. HTAnalyze Consultoria e Treinamento LTDA.; 2022.
Avaliação de Impacto Orçamentário: Dupilumabe (Dupixent®) para o tratamento da asma eosinofílica grave. HTAnalyze Consultoria e Treinamento LTDA.; 2022.
FormRol: dupilumabe.
Relatório de análise crítica de proposta de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde: Dupilumabe para asma eosinofílica grave. 2021.
Relatório de Análise Crítica (RAC) – Resumo executivo:
Tecnologia: Dupilumabe (Dupixent®). Indicação: Asma Eosinofílica Grave, não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório associado a beta-2 agonista de longa duração; e com contagem de eosinófilos no sangue maior ou igual a 300 células/microlitro nos últimos 12 (doze) meses, e em uso contínuo de corticoide oral para controle da asma nos últimos 6 (seis) meses ou 3 (três) ou mais exacerbações asmáticas necessitando de tratamento com corticoide oral no último ano. Introdução: Estima-se que no Brasil existem aproximadamente 20 milhões de asmáticos, gerando, em média, 350.000 internações anualmente, o que representa a terceira ou quarta causa de hospitalizações pelo SUS (2,3% do total), conforme o grupo etário considerado. A asma não tem cura, mas existem tratamentos que melhoram os sintomas da asma e proporcionam o controle da doença, permitindo aos pacientes ter uma qualidade de vida igual a de qualquer pessoa saudável. Benralizumabe e mepolizumabe estão contemplados no rol vigente da ANS para o tratamento da ASMA EOSINOFÍLICA GRAVE. Pergunta Estruturada – Proponente: P (população): Pacientes com asma grave com inflamação do tipo 2, com fenótipo eosinofílico. I (intervenção): Dupilumabe associado à terapia padrão. C (comparadores): Mepolizumabe associado à terapia padrão; Benralizumabe associado à terapia padrão; Terapia padrão. O (desfecho): Exacerbações, função pulmonar, uso de corticosteroides orais, sintomas da doença, qualidade de vida e segurança, incluindo eventos adversos. T (tipos de estudos): Ensaios clínicos randomizados (ECR). Parecerista: P (população): Pacientes a partir de 12 anos como tratamento de manutenção complementar para asma grave com inflamação tipo 2 caracterizada por eosinófilos elevados no sangue e/ou FeNO (fração exalada de óxido nítrico) aumentada (vide “3. Características Farmacológicas – Propriedades Farmacodinâmicas”), que estão inadequadamente controlados, apesar de doses elevadas de corticosteroide inalatório, associado a outro medicamento para tratamento de manutenção. I (intervenção): Dupilumabe (Dupixent®) associado ao tratamento usual. C (comparadores): Placebo, Tratamento usual, outros imunobiológicos cobertos pela saúde suplementar (mepolizumabe e benralizumabe) O (outcomes – desfecho): – Primários: mortalidade, frequência de exacerbações da asma, eventos adversos graves. – Secundários: qualidade de vida, qualquer evento adverso, controle dos sintomas, redução do uso de corticoides orais, função pulmonar. S (desenho do estudo): Ensaios clínicos randomizados (ECR). Eficácia/Efetividade/Segurança – Proponente: Em relação ao placebo, o dupilumabe apresentou redução nos episódios de exacerbações de asma, com alta qualidade de evidência. Além disso, foi efetivo no controle da doença, redução de dose de corticosteroides orais e melhora clinicamente significativa da função pulmonar. Os estudos avaliando dupilumabe apresentavam adequado rigor metodológico, bem como evidência direta para o grupo de pacientes com asma eosinofílica (≥300 células/microlitro). Além disso, o dupilumabe mostrou-se seguro, não sendo identificados eventos adversos relevantes associados ao medicamento. Na metanálise de comparações indiretas, mostrou-se mais efetivo do que seus competidores, reduzindo em 38% e em 34% os episódios exacerbação de asma em comparação a mepolizumabe e a benralizumabe respectivamente. [Transcrito do documento apresentado pelo proponente no doc FORMROL – Protocolo 2021.2.000016, página 11]. Parecerista: Sobre a efetividade comparativa do DUPILUMABE com relação às duas opções constantes no rol atual da ANS (benralizumabe e mepolizumabe), as evidências são originadas de comparações indiretas, o que confere alta incerteza sobre as estimativas existentes. Evidências de certeza muito baixa a moderada indica que o DUPILUMABE parece ser efetivo e seguro para pacientes com asma grave eosinofílica quando comparado ao placebo, com relação à redução da frequência de exacerbações asmáticas graves, incidência de eventos adversos (graves e qualquer evento), melhora da qualidade de vida, controle dos sintomas da doença, redução do uso de corticoides e melhora da função pulmonar. Avaliação Econômica: Os autores apresentaram a análise de custo efetividade (modelo de markov) para os dois desfechos de interesse (QALY e taxa de exacerbações) em comparação com os cuidados usuais e em comparação direta entre as duas tecnologias já incorporadas (benralizumabe e mepolizumabe). Ambas as comparações são relevantes, mas para fins de incorporação a análise direta com as tecnologias já incorporadas reflete a real relação entre custo e benefício dentro do sistema de saúde suplementar. As razões de custo-efetividade incremental (RCEI) encontradas para taxa de exacerbação foram R$ 42.945,00 para o dupilimumabe comparado com cuidados usuais e R$ 37.875,00 e R$17.732,00 quando comparado com benralizumabe e mepolizumabe, respectivamente. Quanto a avaliação para o QALY o RCEI encontrado para a comparação do dupilimumabe com cuidados usuais foi de R$ 253.518,00. Para as comparações diretas, o RCEI foi de R$ 226.319,00 e R$ 105.902,00 quando comparado com benralizumabe e mepolizumabe, respectivamente. As principais limitações da análise apresentada se referem à confiança nas estimativas de efetividade da intervenção na comparação com o mepolizumabe e benralizumabe, pois estas foram derivadas de análises de comparação indireta fornecidas no parecer-técnico. Impacto Orçamentário: Proponente: O proponente apresentou uma análise de impacto orçamentário (AIO) na perspectiva da saúde suplementar e com horizonte temporal de 5 anos. A estimativa epidemiológica da população teve média anual de 2118,2 pacientes e participação no mercado projetada de 33,3% do dupilimumabe. O proponente utilizou um parâmetro adicional de 12-36% de “adoção” ao uso de imunobiológicos sob a justificativa de que nem todos os pacientes elegíveis irão optar por receber um imunobiológico, o que reduziu consideravelmente a população elegível. Além disso, o proponente utilizou custos relacionados a exacerbações e outros parametros clínicos. O impacto orçamentário acumulado em 5 anos foi de R$ R$ 13.853.918 ,00 com média anual no período de R$ 2.770.783,60. Parecerista: A AIO foi recalculada, utilizando-se a planilha padrão da ANS. Para o cálculo da população estimada, não se utilizou a taxa de utilização de imunobiológicos, o que fez com que houvesse uma divergência importante na estimativa da população elegível. A população utilizada no horizonte de 5 anos foi de 13699, com média de 2739,8 por ano. Nesta nova análise, utilizou-se apenas o valor do medicamento e atualizou-se o custo da medicação com a última tabela da CMED (outubro/2021). O resultado foi apresentado com base em dois cenários de difusão: uma análise mais conservadora (análise principal) de 33,3% de difusão em 5 anos do dupilimumabe e uma mais agressiva (análise de sensibilidade) com 50% de difusão em 5 anos do dupilimumabe. Também foi realizada uma análise com taxa de difusão parcial dos imunobiológicos (70%). O impacto orçamentário incremental acumulado em 5 anos foi de R$ 57.024.453,01 (média anual de R$ 11.404.890,60) para o cenário conservador e R$ 74.681.692,60 (média anual de R$ 14.936.338,52) para o cenário de difusão agressiva. Quando considerada uma taxa de adoção de imunobiológicos de 70%, a estimativa de impacto acumulado foi de R$ 33.506.125,28 (média anual de R$ 6.701.225,06). A diferença no impacto incremental entre o proponente e a deste parecer se deve principalmente a divergência na estimativa da população final. Experiência Internacional: Proponente: Não foram apresentadas informações sobre o cenário de recomendação em outros países. Parecerista: Notas do CADTH: Dupixent deve ser reembolsado para tratar pessoas com 12 anos ou mais de idade com asma grave e com um fenótipo de tipo 2 ou eosinofílico ou asma dependente de corticosteroides por via oral. Uma redução de preços de 93% é necessária para garantir que o Dupixent seja custo-efetivo a 50.000 dólares por limiar do ano de vida ajustado à qualidade em relação ao cuidado-padrão isolado. A custo-efetividade com relação a outros produtos biológicos é desconhecida. Não foi possível estimar o impacto orçamentário devido a um elevado grau de incerteza. Considerações Finais: Proponente: Não há barreiras importantes para a implantação do dupilumabe na saúde suplementar brasileira, uma vez que os procedimentos necessários já constram no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Digno de nota, medicamentos que necessitam semelhante estrutura, como o caso do benralizumabe e do mepolizumabe, já se encontram cobertos no Rol da ANS. O medicamento é administrado por via subcutânea. Esse procedimento consta no Rol da ANS sob o código 20104421 – Terapia imunobiológica subcutânea ambulatorial, por Sessão. Para a definição terapêutica, o único dado laboratorial necessário é a contagem de eosinófilos no sangue, exame que faz parte do hemograma convencional (código 40304361 – hemograma com contagem de plaquetas ou frações). Assim, entendemos que não há necessidade de adequação de estrutura para implementação do dupilumabe como alternativa no tratamento da asma grave eosinofílica, podendo o uso do mesmo estar disponível após sua cobertura no Rol da ANS. [Transcrito do documento apresentado pelo proponente no doc FORMROL – Protocolo 2021.2.000016, página 167]. Parecerista: Não foram encontrados estudos comparativos entre o DUPILUMABE e as duas opções de tratamento para asma eosinofílica grave incluídas no rol atual da ANS (benralizumabe e mepolizumabe). O uso de metanálise em rede apresenta limitações que podem impactar nos resultados e na implementação de tecnologias diante da possibilidade de que estudos futuros com comparação direta (head to head) possam modificar os achados. Por estas razões, e em comum acordo com a equipe ANS, o parecerista optou por não utilizar metanálises em rede na avaliação crítica desta proposta. Foi considerada apenas a revisão sistemática sobre a efetividade e segurança do DUPILUMABE comparado ao placebo para pacientes com asma eosinofílica grave. Não há evidências suficientes para apoiar a recomendação de implementação do dupilumabe em comparação aos medicamentos disponíveis atualmente para o tratamento de asma eosinofílica grave.
Palavras-chave: N/A
Abstract:
English summary generated by AI] UAT Document 02. COSAÚDE/ANS process related to dupilumab (Dupixent®) for Severe Eosinophilic Asthma, uncontrolled, despite the use of inhaled corticosteroid associated with long-acting beta-2 agonist; and with blood eosinophil count greater than or equal to 300 cells/microliter in the last 12 (twelve) months, and in continuous use of oral corticosteroid to control asthma in the last 6 (six) months or 3 (three) or more asthma exacerbations requiring treatment with oral corticosteroid in the last year.
Composed of the following documents:
Technical-Scientific Opinion: Dupilumab (Dupixent®) for the treatment of severe eosinophilic asthma. HTAnalyze Consultoria e Treinamento LTDA.; 2022.
Health Economic Analysis: Dupilumab (Dupixent®) for the treatment of severe eosinophilic asthma. HTAnalyze Consultoria e Treinamento LTDA.; 2022.
Budget Impact Assessment: Dupilumab (Dupixent®) for the treatment of severe eosinophilic asthma. HTAnalyze Consultoria e Treinamento LTDA.; 2022.
FormRol: dupilumab.
Critical analysis report of the proposal to update the List of Procedures and Health Events: Dupilumab for severe eosinophilic asthma. 2021.
Critical Analysis Report (RAC) – Executive Summary:
Technology: Dupilumab (Dupixent®). Indication: Severe eosinophilic asthma, uncontrolled, despite the use of inhaled corticosteroids associated with long-acting beta-2 agonists; and with a blood eosinophil count greater than or equal to 300 cells/microliter in the last 12 (twelve) months, and continuous use of oral corticosteroids to control asthma in the last 6 (six) months or 3 (three) or more asthma exacerbations requiring treatment with oral corticosteroids in the last year. Introduction: It is estimated that there are approximately 20 million asthmatics in Brazil, generating, on average, 350,000 hospitalizations annually, which represents the third or fourth cause of hospitalizations by the SUS (2.3% of the total), depending on the age group considered. Asthma has no cure, but there are treatments that improve asthma symptoms and provide control of the disease, allowing patients to have a quality of life equal to that of any healthy person. Benralizumab and mepolizumab are included in the current ANS list for the treatment of SEVERE EOSINOPHILIC ASTHMA. Structured Question – Proponent: P (population): Patients with severe asthma with type 2 inflammation, with eosinophilic phenotype. I (intervention): Dupilumab associated with standard therapy. C (comparators): Mepolizumab associated with standard therapy; Benralizumab associated with standard therapy; Standard therapy. O (outcome): Exacerbations, lung function, use of oral corticosteroids, disease symptoms, quality of life and safety, including adverse events. T (types of studies): Randomized clinical trials (RCTs). Reviewer: P (population): Patients aged 12 years and over as complementary maintenance treatment for severe asthma with type 2 inflammation characterized by elevated blood eosinophils and/or increased FeNO (fraction of exhaled nitric oxide) (see “3. Pharmacological Characteristics – Pharmacodynamic Properties”), who are inadequately controlled despite high doses of inhaled corticosteroids, associated with another medication for maintenance treatment. I (intervention): Dupilumab (Dupixent®) associated with usual treatment. C (comparators): Placebo, usual treatment, other immunobiologicals covered by supplementary health care (mepolizumab and benralizumab). O (outcomes): – Primary: mortality, frequency of asthma exacerbations, serious adverse events. – Secondary: quality of life, any adverse event, symptom control, reduction in the use of oral corticosteroids, lung function. S (study design): Randomized clinical trials (RCTs). Efficacy/Effectiveness/Safety – Proponent: Compared to placebo, dupilumab showed a reduction in asthma exacerbation episodes, with high quality of evidence. In addition, it was effective in controlling the disease, reducing the dose of oral corticosteroids, and clinically significant improvement in lung function. The studies evaluating dupilumab presented adequate methodological rigor, as well as direct evidence for the group of patients with eosinophilic asthma (≥300 cells/microliter). In addition, dupilumab was shown to be safe, with no relevant adverse events associated with the drug being identified. In the meta-analysis of indirect comparisons, it was shown to be more effective than its competitors, reducing asthma exacerbation episodes by 38% and 34% compared to mepolizumab and benralizumab, respectively. [Transcribed from the document presented by the proponent in doc FORMROL – Protocol 2021.2.000016, page 11]. Reviewer: Regarding the comparative effectiveness of DUPILUMABE in relation to the two options in the current ANS list (benralizumab and mepolizumab), the evidence comes from indirect comparisons, which confers high uncertainty on the existing estimates. Very low to moderate certainty evidence indicates that DUPILUMABE appears to be effective and safe for patients with severe eosinophilic asthma when compared to placebo, regarding the reduction in the frequency of severe asthma exacerbations, incidence of adverse events (serious and any event), improvement in quality of life, control of disease symptoms, reduction in the use of corticosteroids and improvement in lung function. Economic Assessment: The authors presented the cost-effectiveness analysis (Markov model) for the two outcomes of interest (QALY and exacerbation rate) in comparison with usual care and in direct comparison between the two technologies already incorporated (benralizumab and mepolizumab). Both comparisons are relevant, but for incorporation purposes, the direct analysis with the technologies already incorporated reflects the real relationship between cost and benefit within the supplementary health system. The incremental cost-effectiveness ratios (ICER) found for the exacerbation rate were R$42,945.00 for dupilimumab compared with usual care and R$37,875.00 and R$17,732.00 when compared with benralizumab and mepolizumab, respectively. Regarding the QALY assessment, the ICER found for the comparison of dupilimumab with usual care was R$253,518.00. For direct comparisons, the ICER was R$226,319.00 and R$105,902.00 when compared with benralizumab and mepolizumab, respectively. The main limitations of the analysis presented refer to the reliance on the estimates of effectiveness of the intervention in the comparison with mepolizumab and benralizumab, as these were derived from indirect comparison analyses provided in the technical opinion. Budget Impact: Proponent: The proponent presented a budget impact analysis (BIA) from the perspective of supplementary health and with a 5-year time horizon. The epidemiological estimate of the population had an annual average of 2118.2 patients and a projected market share of 33.3% for dupilimumab. The proponent used an additional parameter of 12-36% of “adoption” for the use of immunobiologicals under the justification that not all eligible patients will choose to receive an immunobiological, which considerably reduced the eligible population. In addition, the proponent used costs related to exacerbations and other clinical parameters. The accumulated budgetary impact over 5 years was R$ 13,853,918.00, with an annual average over the period of R$ 2,770,783.60. Reviewer: The AIO was recalculated using the ANS standard spreadsheet. To calculate the estimated population, the immunobiological utilization rate was not used, which caused a significant divergence in the estimate of the eligible population. The population used over the 5-year horizon was 13,699, with an average of 2,739.8 per year. In this new analysis, only the value of the medication was used and the cost of the medication was updated with the latest CMED table (October/2021). The results were presented based on two diffusion scenarios: a more conservative analysis (main analysis) of 33.3% diffusion of dupilimumab in 5 years and a more aggressive analysis (sensitivity analysis) with 50% diffusion of dupilimumab in 5 years. An analysis with a partial diffusion rate of immunobiologicals (70%) was also performed. The cumulative incremental budget impact in 5 years was R$57,024,453.01 (annual average of R$11,404,890.60) for the conservative scenario and R$74,681,692.60 (annual average of R$14,936,338.52) for the aggressive diffusion scenario. When considering an adoption rate of immunobiologicals of 70%, the cumulative impact estimate was R$33,506,125.28 (annual average of R$6,701,225.06). The difference in incremental impact between the proponent and this opinion is primarily due to divergence in the final population estimate. International Experience: Proponent: No information was provided on the recommendation scenario in other countries. Reviewer: CADTH Notes: Dupixent should be reimbursed for the treatment of individuals aged 12 years and older with severe asthma and a type 2 or eosinophilic phenotype or oral corticosteroid-dependent asthma. A 93% price reduction is required to ensure that Dupixent is cost-effective at a $50,000 per quality-adjusted life-year threshold relative to standard care alone. Cost-effectiveness relative to other biologics is unknown. The budget impact could not be estimated due to a high degree of uncertainty. Final Considerations: Proponent: There are no significant barriers to the implementation of dupilumab in Brazilian supplementary healthcare, since the necessary procedures are already included in the ANS List of Procedures and Health Events. It is worth noting that medications that require a similar structure, such as benralizumab and mepolizumab, are already covered by the ANS List. The medication is administered subcutaneously. This procedure is listed in the ANS List under code 20104421 – Outpatient subcutaneous immunobiological therapy, per session. For therapeutic definition, the only laboratory data required is the eosinophil count in the blood, a test that is part of the conventional blood count (code 40304361 – blood count with platelet count or fractions). Thus, we understand that there is no need to adapt the structure to implement dupilumab as an alternative in the treatment of severe eosinophilic asthma, and its use may be available after its coverage in the ANS List. [Transcribed from the document presented by the proponent in doc FORMROL – Protocol 2021.2.000016, page 167]. Reviewer: No comparative studies were found between DUPILUMAB and the two treatment options for severe eosinophilic asthma included in the current ANS list (benralizumab and mepolizumab). The use of network meta-analysis has limitations that may impact the results and the implementation of technologies given the possibility that future studies with direct comparison (head to head) may modify the findings. For these reasons, and in agreement with the ANS team, the reviewer chose not to use network meta-analyses in the critical evaluation of this proposal. Only the systematic review on the effectiveness and safety of DUPILUMAB compared to placebo for patients with severe eosinophilic asthma was considered. There is insufficient evidence to support the recommendation of implementing dupilumab in comparison to currently available drugs for the treatment of severe eosinophilic asthma.
Keywords: N/A
doi: N/A
Endereço: https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/consultas-publicas/consultas-publicas-encerradas/consulta-publica-cp-no-91-tem-como-objetivo-receber-contribuicoes-para-a-revisao-lista-cobertura-planos-saude
ANS | UAT | 2021ANS008