Ministério da Saúde (BR). Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec). Furoato de fluticasona/brometo de umeclidínio/trifenatato de vilanterol para o tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) grave a muito grave (GOLD 3 e 4) com perfil exacerbador e sintomático (Grupo D) [Internet]. Brasília (DF): Conitec; 2024. Relatório Técnico nº 935. Disponível em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2024/relatorio-de-recomendacao-no-935-furoato-de-fluticasona
Resumo:
Tecnologia: Furoato de fluticasona/brometo de umeclidínio/trifenatato de vilanterol (FF/UMEC/VI) 100/62,5/25 mcg. Indicação: Pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) grave a muito grave (grau de obstrução Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease [GOLD 3 e 4]) com perfil exacerbador e sintomático (Grupo D). Demandante: GlaxoSmithKline Brasil LTDA. Introdução: A DPOC é caracterizada por uma obstrução progressiva do fluxo de ar que não é totalmente reversível. Os pacientes apresentam sintomas como dispneia, tosse, sibilância, produção de secreção e exacerbações, além de consequências sistêmicas como descondicionamento físico, fraqueza muscular, perda de peso e desnutrição que contribuem para a gravidade das manifestações clínicas. O diagnóstico da DPOC é feito por uma combinação de histórico clínico e exames (laboratoriais e espirometria). Seu tratamento considera fatores relacionados ao paciente, bem como características e gravidade da doença. Visando otimizar a terapia inalatória, reduzir a frequência e a severidade das exacerbações, novos tratamentos, tais como a terapia inalatória tripla, devem ser considerados no manejo destes pacientes. De acordo com o PCDT da DPOC, os medicamentos atualmente disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS) são broncodilatadores de ação curta (salbutamol, fenoterol, ipratrópio) recomendados para pacientes com sintomas leves e intermitentes. Já para pacientes com sintomas mais presentes e baixo risco, recomenda-se formoterol (FOR) ou salmeterol em uso regular ou UMEC/VI, com corticóide inalatório (ICS). Para pacientes de alto risco e poucos sintomas, FOR ou salmeterol (manutenção) ou ipratrópio ou broncodilatador duplo de longa ação com antimuscarínico (LAMA) + agonista beta-2 adrenérgico (LABA), UMEC/VI ou TIO/OLO, com ICS nos casos com volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) < 50%. Em pacientes de alto risco com muitos sintomas, broncodilatador beta-2 adrenérgico de longa ação associado a ICS em uso regular (manutenção) ou ipratrópio ou UMEC/VI ou TIO/OLO nos casos com VEF1 < 50%. Pergunta: FF/UMEC/VI é seguro, eficaz e efetivo no tratamento da DPOC moderada a muito grave? Evidências clínicas: Foram incluídas 14 publicações, 12 revisões sistemáticas (RS) e 2 ensaios clínicos randomizados (ECR). A terapia tripla fechada com FF/UMEC/VI tem eficácia superior em comparação a monoterapia com broncodilatador de longa duração e terapia dupla com broncodilatadores de longa duração e ICS, para os desfechos mudança no VEF1 e na resposta ao questionário de St. George em comparação ao basal e risco de exacerbação moderada/grave. Para esses mesmos desfechos, FF/UMEC/VI apresentou resultados semelhantes aos de outras terapias triplas fechadas ou abertas. A metanálise de Long et al., 2021 mostrou que FF/UMEC/VI é mais eficaz em reduzir taxa de mortalidade por qualquer causa (Risco Relativo [RR]: 0,7; Intervalo de Confiança [IC] 95%: 0,56 - 0,88; p<0,001) em comparação a dupla broncodilatação com LABA/LAMA e a de Lai et al., 2019 mostrou que FF/UMEC/VI reduz a taxa de hospitalização em comparação a LABA/LAMA (RR: 0,68; IC 95%: 0,59 - 0,79) e a ICS/LABA (RR: 0,87; IC 95%: 0,76 - 1,00). Entre os resultados de Rogliani et al., 2022, houve diminuição no risco de mortalidade por todas as causas (RR: 0,75; IC 95%: 0,58 - 0,96; p<0,05). Para os desfechos de segurança avaliados (eventos adversos de qualquer grau e eventos adversos sérios) não houve diferença estatisticamente significativa em relação a todos os comparadores. Somente nas RS de Long et al., 2021 (RR: 1,55; IC 95%: 1,35 - 1,80), Calzetta et al., 2021 (RR: 1,70; IC 95%: 1,20 - 2,45; p<0,05) e Rogliani et al., 2022 (RR: 1,66; IC 95%: 1,42 - 1,94; p<0,001) a frequência de pneumonia foi maior em comparação a LABA/LAMA. A qualidade da evidência avaliada pelo GRADE foi considerada moderada para todos os desfechos avaliados. Avaliação econômica: Foi realizada análise de custo-minimização comparando a associação das terapias triplas FF/UMEC/VI versus TIO/OLO + budesonida (BUD 800 mcg) e umeclidínio/vilanterol + beclometasona (UMEC/VI + BECL), onde os resultados foram considerados semelhantes nos desfechos avaliados. Os resultados sugerem economia com o uso de FF/UMEC/VI em relação aos comparadores, que varia em 1 ano, entre R$ 1.227,16 a R$ 214,59 por paciente. Não foi realizada análise de sensibilidade. Análise de impacto orçamentário: Considerando o horizonte temporal de 5 anos, a análise de impacto orçamentário (AIO), sem análise de sensibilidade, sugere que a incorporação de FF/UMEC/VI, traria economia acumulada de R$ 111.646.038,00 versus as opções de terapias triplas abertas atualmente 10 disponíveis no SUS (UMEC/VI + BUD ou BECL e TIO/OLO + BUD ou BECL). Recomendações internacionais: O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) da Inglaterra relata que esta terapia tripla beneficia os pacientes que utilizam LABA + ICS, em comparação com as pessoas que tomam LAMA/LABA. A Canadian Drug Agency (CDA-AMC) recomenda-se o uso diante dos seguintes critérios: DPOC moderada a grave, conforme definido por espirometria; e em risco de exacerbações apesar de um broncodilatador de ação prolongada (LAMA ou LABA); ou sintomático ou em risco de exacerbações apesar de LAMA/LABA ou ICS/LABA; ou atualmente em LAMA/ICS/LABA. Na Austrália, a tecnologia foi recomendada pelo Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC) para uso mediante enquadramento em critérios clínicos de tratamento. Na Escócia, o Scottish Medicines Consortium (SMC) recomenda o uso da tecnologia em pacientes com DPOC grave (VEF1 < 50% do normal previsto) com uso restrito. Monitoramento do Horizonte Tecnológico: Foi identificada uma tecnologia para o tratamento de adultos com DPOC grave a muito grave, a terapia tripla composta por BUD 160 mcg + glicopirrônio (G) 9 mcg + FOR 4,8 mcg, disponível em único inalador dosimetrado, com registro na U.S. Food and Drug Administration (FDA) e European Medicines Agency (EMA). Ademais, foram localizadas terapias adjuvantes à terapia LAMA/LABA ou ICS/LAMA/LABA: astegolimabe, dupilumabe, mepolizumabe, tozoraquimabe, benralizumabe, itepequimabe e tanimilaste. Todas encontram-se em fase 3 de pesquisa clínica na Europa, Estados Unidos ou Brasil. Considerações finais: A avaliação da qualidade de evidência comparando-se terapia tripla com FF/UMEC/VI e terapia dupla com ICS/LABA ou LABA/LAMA foi considerada moderada para todos os desfechos (risco de exacerbação moderada a grave, mudança no volume expiratório forçado no primeiro segundo, mudança do escore do questionário St. George e segurança) e alta para o desfecho segurança. Apesar dos resultados econômicos favoráveis, o modelo de estudo econômico empregando horizonte temporal de apenas um ano, não reflete com fidedignidade a condição clínica (DPOC grave), considerando-se que sua história natural apresenta curso caracteristicamente crônico, demandando longo período de acompanhamento clínico e suas respectivas consequências. Sugere-se, portanto o uso de modelagem que capture períodos temporais maiores e reflita os estados de transição possíveis e próximos da realidade clínica. Em adição, a ausência de análise de sensibilidade probabilística e determinística, traz incertezas aos resultados encontrados na avaliação de impacto orçamentário. Perspectiva do paciente: A Chamada Pública nº 55/2023 para participar da Perspectiva do Paciente sobre esse tema foi aberta de 29/12/2023 a 21/1/2024 e 16 pessoas se inscreveram. O participante relatou que a utilização do FF/UMEC/VI representou melhora substancial do seu estado de saúde e da sua condição de vida. Além disso, enfatizou a adesão ao tratamento, a redução de crises, a diminuição dos custos com hospitalizações, do absenteísmo e do presenteísmo como benefícios da terapia tripla em único dispositivo para os pacientes com DPOC. Recomendação preliminar da Conitec: Os membros do Comitê de Medicamentos, presentes na 129ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 9 de maio de 2024, deliberaram por unanimidade que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação no SUS de FF/UMEC/VI 100/62,5/25 mcg, para pacientes com DPOC grave a muito grave (grau de obstrução GOLD 3 e 4) com perfil exacerbador e sintomático (Grupo D). Foram feitos comentários sobre as incertezas quanto a população e o comparador. Consulta pública: A Consulta Pública nº 44 foi realizada entre os dias 15/07/2024 e 05/08/2024, recebendo o total de 796 contribuições, das quais 778 (98%) acham que a tecnologia deve ser incorporada no SUS, 2% (n=12) acham que não deve ser incorporada e 1% (n=6) não possui opinião formada. Todas as contribuições foram submetidas à análise de conteúdo temática. Os participantes da consulta pública mencionaram como resultados positivos e facilidade, a melhora da qualidade de vida, eficácia, melhora dos sintomas, comodidade posológica e melhora da adesão. Como resultados negativos e dificuldades foram apontados o alto custo, a ausência na rede pública, a dificuldade de uso do dispositivo e as reações adversas da tecnologia. Respondentes com experiência no uso das tecnologias combinadas destacaram a facilidade de uso, a redução das exacerbações, a melhora da qualidade de vida e da adesão ao tratamento, e a eficácia. Como aspectos negativos, foram citados a dificuldade de uso do dispositivo, o aumento de custo, a presença de reações adversas, a piora da adesão ao tratamento e a dificuldade posológica. Foram apresentados pelo demandante os resultados de custo-utilidade e custo-efetividade em um horizonte temporal de “lifetime”, utilizando 11 comparadores da prática clínica do SUS e outra tecnologia similar, uma terapia tripla em dispositivo único. Todas as sugestões da plenária da Conitec foram atendidas. Além disso, o demandante propôs um novo preço de incorporação, reduzindo de R$ 116,32 para R$ 79,00, uma diminuição de 32,09% em relação à proposta original e de 74,99% em relação ao PF18%. Foi realizada uma nova análise de impacto orçamentário utilizando-se dados de demanda aferida e a nova proposta de preço. O impacto orçamentário incremental acumulado em 5 anos foi de – R$ 258.406.621,00. Recomendação final da Conitec: Os membros do Comitê de Medicamentos, em sua 133ª Reunião Ordinária, realizada no dia 05/09/2024, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação de FF/UMEC/VI para o tratamento de DPOC grave a muito grave (GOLD 3 e 4) com perfil exacerbador, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. Para essa decisão foi considerada o aumento do leque terapêutico para esta condição, a facilidade posológica bem como o potencial de economia para o sistema. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 932/2024. Decisão: incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o furoato de fluticasona/brometo de umeclidínio/trifenatato de vilanterol para o tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica grave a muito grave (GOLD 3 e 4) com perfil exacerbador, publicada no Diário Oficial da União nº194, seção 1, página 84, publicada em 07 de outubro de 2024.
Palavras-chave: Medicamento
Abstract:
[English summary generated by AI] Technology: Fluticasone furoate/umeclidinium bromide/vilanterol trifenatate (FF/UMEC/VI) 100/62.5/25 mcg. Indication: Patients with severe to very severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease [GOLD] grades of obstruction 3 and 4) with an exacerbating and symptomatic profile (Group D). Plaintiff: GlaxoSmithKline Brasil LTDA. Introduction: COPD is characterized by progressive airflow obstruction that is not fully reversible. Patients present with symptoms such as dyspnea, cough, wheezing, secretion production, and exacerbations, in addition to systemic consequences such as physical deconditioning, muscle weakness, weight loss, and malnutrition that contribute to the severity of clinical manifestations. The diagnosis of COPD is made by a combination of clinical history and tests (laboratory tests and spirometry). Treatment takes into account patient-related factors, as well as the characteristics and severity of the disease. In order to optimize inhalation therapy and reduce the frequency and severity of exacerbations, new treatments, such as triple inhalation therapy, should be considered in the management of these patients. According to the PCDT for COPD, the medications currently available in the Unified Health System (SUS) are short-acting bronchodilators (salbutamol, fenoterol, ipratropium) recommended for patients with mild and intermittent symptoms. For patients with more frequent symptoms and low risk, formoterol (FOR) or salmeterol in regular use or UMEC/VI, with inhaled corticosteroid (ICS) is recommended. For high-risk patients with few symptoms, FOR or salmeterol (maintenance) or ipratropium or long-acting dual bronchodilator with antimuscarinic (LAMA) + beta-2 adrenergic agonist (LABA), UMEC/VI or TIO/OLO, with ICS in cases with forced expiratory volume in one second (FEV1) <50%. In high-risk patients with many symptoms, long-acting beta-2 adrenergic bronchodilator associated with ICS in regular use (maintenance) or ipratropium or UMEC/VI or TIO/OLO in cases with FEV1 <50%. Question: Is FF/UMEC/VI safe, effective and efficacious in the treatment of moderate to very severe COPD? Clinical evidence: 14 publications, 12 systematic reviews (SRs) and 2 randomized controlled trials (RCTs) were included. Closed triple therapy with FF/UMEC/VI has superior efficacy compared to monotherapy with long-acting bronchodilators and dual therapy with long-acting bronchodilators and ICS, for the outcomes change in FEV1 and response to the St. George's questionnaire compared to baseline and risk of moderate/severe exacerbation. For these same outcomes, FF/UMEC/VI showed similar results to other closed or open triple therapies. The meta-analysis by Long et al., 2021 showed that FF/UMEC/VI is more effective in reducing the all-cause mortality rate (Relative Risk [RR]: 0.7; 95% Confidence Interval [CI]: 0.56 - 0.88; p<0.001) compared to dual bronchodilation with LABA/LAMA and that by Lai et al., 2019 showed that FF/UMEC/VI reduces the hospitalization rate compared to LABA/LAMA (RR: 0.68; 95% CI: 0.59 - 0.79) and ICS/LABA (RR: 0.87; 95% CI: 0.76 - 1.00). Among the results of Rogliani et al., 2022, there was a decrease in the risk of all-cause mortality (RR: 0.75; 95% CI: 0.58 - 0.96; p<0.05). For the safety outcomes evaluated (adverse events of any grade and serious adverse events) there was no statistically significant difference in relation to all comparators. Only in the SRs of Long et al., 2021 (RR: 1.55; 95% CI: 1.35 - 1.80), Calzetta et al., 2021 (RR: 1.70; 95% CI: 1.20 - 2.45; p<0.05) and Rogliani et al., 2022 (RR: 1.66; 95% CI: 1.42 - 1.94; p<0.001) the frequency of pneumonia was higher compared to LABA/LAMA. The quality of the evidence assessed by GRADE was considered moderate for all outcomes evaluated. Economic evaluation: A cost-minimization analysis was performed comparing the combination of triple therapies FF/UMEC/VI versus TIO/OLO + budesonide (BUD 800 mcg) and umeclidinium/vilanterol + beclomethasone (UMEC/VI + BECL), where the results were considered similar in the outcomes evaluated. The results suggest savings with the use of FF/UMEC/VI in relation to comparators, which range in 1 year, between R$ 1,227.16 and R$ 214.59 per patient. No sensitivity analysis was performed. Budget impact analysis: Considering the 5-year time horizon, the budget impact analysis (BIA), without sensitivity analysis, suggests that the incorporation of FF/UMEC/VI would bring cumulative savings of R$ 111,646,038.00 versus the open triple therapy options currently 10 available in the SUS (UMEC/VI + BUD or BECL and TIO/OLO + BUD or BECL). International recommendations: The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) of England reports that this triple therapy benefits patients using LABA + ICS, compared to people taking LAMA/LABA. The Canadian Drug Agency (CDA-AMC) recommends its use in the following criteria: moderate to severe COPD, as defined by spirometry; and at risk of exacerbations despite a long-acting bronchodilator (LAMA or LABA); or symptomatic or at risk of exacerbations despite LAMA/LABA or ICS/LABA; or currently on LAMA/ICS/LABA. In Australia, the technology has been recommended by the Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC) for use if clinical treatment criteria are met. In Scotland, the Scottish Medicines Consortium (SMC) recommends the use of the technology in patients with severe COPD (FEV1 <50% predicted normal) with restricted use. Monitoring of the Technological Horizon: A technology has been identified for the treatment of adults with severe to very severe COPD, triple therapy consisting of BUD 160 mcg + glycopyrronium (G) 9 mcg + FOR 4.8 mcg, available in a single metered-dose inhaler, registered with the US Food and Drug Administration (FDA) and European Medicines Agency (EMA). Furthermore, adjuvant therapies to LAMA/LABA or ICS/LAMA/LABA therapy were found: astegolimab, dupilumab, mepolizumab, tozoraquimab, benralizumab, itepequimab and tanimilast. All are in phase 3 clinical research in Europe, the United States or Brazil. Final considerations: The assessment of the quality of evidence comparing triple therapy with FF/UMEC/VI and dual therapy with ICS/LABA or LABA/LAMA was considered moderate for all outcomes (risk of moderate to severe exacerbation, change in forced expiratory volume in one second, change in St. George's questionnaire score and safety) and high for the safety outcome. Despite the favorable economic results, the economic study model using a time horizon of only one year does not reliably reflect the clinical condition (severe COPD), considering that its natural history presents a characteristically chronic course, requiring a long period of clinical follow-up and its respective consequences. Therefore, it is suggested that modeling be used to capture longer time periods and reflect possible transition states that are close to clinical reality. In addition, the absence of probabilistic and deterministic sensitivity analysis brings uncertainty to the results found in the budget impact assessment. Patient perspective: Public Call No. 55/2023 to participate in the Patient Perspective on this topic was open from 12/29/2023 to 01/21/2024, and 16 people signed up. The participant reported that the use of FF/UMEC/VI represented a substantial improvement in his health status and living conditions. In addition, he emphasized adherence to treatment, reduction of crises, reduction of hospitalization costs, absenteeism, and presenteeism as benefits of triple therapy in a single device for patients with COPD. Conitec's preliminary recommendation: The members of the Drugs Committee, present at the 129th Ordinary Meeting of Conitec, held on May 9, 2024, unanimously decided that the matter be made available for Public Consultation with a preliminary recommendation unfavorable to the incorporation into the SUS of FF/UMEC/VI 100/62.5/25 mcg, for patients with severe to very severe COPD (GOLD obstruction grade 3 and 4) with an exacerbating and symptomatic profile (Group D). Comments were made on the uncertainties regarding the population and the comparator. Public consultation: Public Consultation No. 44 was held between July 15, 2024 and August 5, 2024, receiving a total of 796 contributions, of which 778 (98%) believe that the technology should be incorporated into the SUS, 2% (n=12) believe that it should not be incorporated, and 1% (n=6) did not have an opinion. All contributions were subjected to thematic content analysis. Public consultation participants mentioned as positive results and ease, improved quality of life, efficacy, improvement of symptoms, dosage convenience, and improved adherence. Negative results and difficulties were highlighted as high cost, absence in the public network, difficulty in using the device, and adverse reactions to the technology. Respondents with experience in using combined technologies highlighted ease of use, reduction of exacerbations, improvement in quality of life and adherence to treatment, and efficacy. The negative aspects cited were the difficulty in using the device, the increased cost, the presence of adverse reactions, the worsening of treatment adherence and the difficulty in determining dosage. The plaintiff presented the cost-utility and cost-effectiveness results over a “lifetime” time horizon, using 11 comparators from SUS clinical practice and another similar technology, a triple therapy in a single device. All suggestions from the Conitec plenary session were met. In addition, the plaintiff proposed a new incorporation price, reducing it from R$116.32 to R$79.00, a decrease of 32.09% in relation to the original proposal and of 74.99% in relation to the PF18%. A new budget impact analysis was performed using measured demand data and the new price proposal. The accumulated incremental budget impact over 5 years was – R$258,406,621.00. Conitec's final recommendation: The members of the Drugs Committee, at their 133rd Regular Meeting, held on September 5, 2024, unanimously decided to recommend the incorporation of FF/UMEC/VI for the treatment of severe to very severe COPD (GOLD 3 and 4) with an exacerbating profile, in accordance with the Clinical Protocol of the Ministry of Health. This decision took into account the increase in the therapeutic range for this condition, the ease of dosing, as well as the potential savings for the system. Deliberation Record No. 932/2024 was signed. Decision: to incorporate, within the scope of the Unified Health System - SUS, fluticasone furoate/umeclidinium bromide/vilanterol trifenatate for the treatment of severe to very severe chronic obstructive pulmonary disease (GOLD 3 and 4) with an exacerbating profile, published in the Official Gazette of the Union No. 194, section 1, page 84, published on October 7, 2024.
Keywords: [English keywords generated by AI] Drug
doi: N/A
Endereço: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2024/relatorio-de-recomendacao-no-935-furoato-de-fluticasona
Conitec | Relatório | 2024CON088