Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Teste molecular para nódulos de tireoide por perfil microRNA (TMT-microRNA) [Internet]. Brasília (DF): ANS; 2023. (UAT 95). Disponível em: https://componentes-portal.ans.gov.br/link/ConsultaPublica/117
Resumo:
Documental UAT 95. Processo COSAÚDE/ANS referente ao teste molecular por perfil de microRNA (mir-Thype) para classificação de nódulos de tireoide para pacientes com nódulos de tireoide indeterminados, ou seja, que na análise citológica da(s) lâmina(s) de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) tiveram classificação no sistema de Bethesda nas categorias III (atipia arquitetural ou nuclear de significado indeterminado “AUS/FLUS”) ou IV (neoplasia folicular (ou suspeito) “FN/SFN”).
Composto pelos seguintes documentos:
Parecer Técnico-Científico: Teste molecular para nódulos de tireoide por perfil de microRNA (TMT-microRNA). Rosim RP; 2023.
Avaliação Econômica em Saúde: Teste molecular para nódulos de tireoide por perfil de microRNA (TMT-microRNA). Rosim RP; 2023.
Análise de Impacto Orçamentário: Teste molecular para nódulos de tireoide por perfil de microRNA (TMT-microRNA). Rosim RP; 2023.
FormRol: Teste molecular para nódulos de tireoide por perfil de microRNA (TMT-microRNA).
Relatório de análise crítica de proposta de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde: Teste molecular para nódulos de tireoide por perfil microRNA (TMT-microRNA). Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde do Hospital Sírio-Libanês; 2023.
Relatório de Análise Crítica (RAC) – Resumo executivo:
Tecnologia: Teste molecular por perfil de microRNA (mir-Thype) para classificação de nódulos de tireoide. Indicação: Pacientes com nódulos de tireoide indeterminados, ou seja, que na análise citológica da(s) lâmina(s) de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) tiveram classificação no sistema de Bethesda nas categorias III (atipia arquitetural ou nuclear de significado indeterminado “AUS/FLUS”) ou IV (neoplasia folicular (ou suspeito) “FN/SFN”). Introdução: Nódulos tireoidianos são a principal manifestação clínica de diversas doenças da tireoide. Segundo a Sociedade Brasileiras de Endocrinologia e Metabolismo até 60% dos brasileiros podem desenvolver nódulos na tireoide em algum momento da vida. Diretrizes clínicas de sociedades médicas recomendam que todos os nódulos de tireoide suspeitos ao ultrassom devam ser puncionados para avaliação citológica por meio da Punção de Aspirativa por Agulha Fina (PAAF), preferencialmente guiada por ultrassonografia. Cerca de 60 a 70% dos nódulos submetidos à PAAF 14 são classificados pelo sistema de Bethesda como potencialmente benignos (Bethesda classe II) e não necessitarão de intervenção cirúrgica, apenas o acompanhamento clínico. Por outro lado, cerca de 5 a 15% dos nódulos são classificados como altamente suspeitos (Bethesda V) ou malignos (Bethesda VI) e, possuem indicação de tireoidectomia parcial ou total. Contudo, existe uma “zona cinzenta” chamada de “nódulos indeterminados”, que são identificados entre 15 a 30% dos casos puncionados e classificados como Bethesda III ou IV. Por limitações da própria técnica, estas categorias não exibem informações suficientes para que a classificação do nódulo em “benigno” ou “maligno”. Diante desta limitação e a falta de procedimentos alternativos para confirmação do diagnóstico, a conduta clínica usual é a retirada da glândula tireoide seguida de análise anatomopatológica pós cirúrgica para identificar se o nódulo é benigno ou maligno. O uso de testes moleculares têm sido uma alternativa na avaliação dos nódulos indeterminados na tentativa de auxiliar na tomada de decisão clínica e reduzir número de cirurgias desnecessárias. Pergunta Estruturada – Proponente: P (população): pacientes com nódulos de tireoide de citologia indeterminada (Bethesda III ou IV) I (intervenção): teste molecular para nódulos de tireoide por perfil de microRNA, com painel composto pelos seguintes microRNAs: let-7a, miR-103, miR-125a-5p, let-7b, miR-145, RNU48, miR146b, miR-152, miR-155, miR200b, e miR-181b, realizado em amostras citológicas obtidas por aspiração por agulha fina C (comparadores): não realização de teste molecular ou sem comparador O (desfechos): sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, cirurgias evitadas, custos evitados. T (tipos de estudos): estudos transversais, longitudinais (prospectivos ou retrospectivos) e revisões sistemáticas de estudos de acurácia. Parecerista: População: adultos com nódulos de tireoide com citologia indeterminada (Bethesda III ou IV) Intervenção/teste índice: teste molecular por perfil de microRNA (mir-Thype), com painel composto pelos seguintes microRNAs: let-7a, miR-103, miR-125a-5p, let-7b, miR-145, RNU48, miR-146b, miR-152, miR-155, miR-200b, e miR181b. Teste de referência: exame anatomopatológico pós-cirúrgico Comparador: não realização de teste molecular ou sem comparador Desfechos: Acurácia: – Sensibilidade – Especificidade – Valor preditivo positivo (VPP) – Valor preditivo negativo (VPN) – Acurácia. Eficácia/segurança: – Mortalidade – Prevenção de tireoidectomia – Eventos adversos Desenhos de estudos: revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados (ECR)/ estudos de acurácia diagnóstica; na ausência dos mesmos, foram considerados nesta sequência: ensaios clínicos não randomizados e coortes. Eficácia/Efetividade/Segurança – Proponente: Dados dos resultados apresentados de forma narrativa ao longo do documento, não sendo apresentado um resumo das informações. [Documento submetido pelo PROPONENTE –20231000120_PTC – Revisão Sistemática – páginas 22 a 24]. Parecerista: Para pacientes adultos com nódulos de tireoide com citologia indeterminada (Bethesda III ou IV) há evidências de certeza muito baixa, originadas de dois estudos que avaliaram a acurácia do teste molecular por perfil de microRNA (mir-Thype) e seu efeito na redução da taxa de cirurgias. Há incertezas quanto a acurácia deste teste, quando comparado ao exame anatomopatológico pós-cirúrgico. Os principais resultados foram: • Sensibilidade: 89,7% • Especificidade: 92,3% • VPN: 90 % • VPP: 92,1% • Acurácia: 91% Com relação à análise de eficácia e segurança, há incertezas quanto a taxa de cirurgias evitadas (52,5%) (evidência de certeza muito baixa), a qual foi avaliada em somente um dos estudos. Os desfechos mortalidade e eventos adversos não foram investigados nos estudos incluídos. Avaliação Econômica: O PROPONENTE apresentou a análise de custo-efetividade sob a perspectiva da saúde suplementar, considerando o QALY como desfecho de interesse, com modelo de árvore de decisão de Markov e horizonte temporal de 40 anos. A população-alvo constituiu-se de adultos com nódulos de tireoide com citologia indeterminada (Bethesda III ou IV). A razão de custo-efetividade incremental (RCEI) apresentada pelo PROPONENTE comparada a nenhum comparador (apenas PAAF) foi de – R$ 4.244,02 por QALY. As principais limitações estão associadas à imprecisão nos valores diagnósticos derivados de estudos com alto risco de viés. Adicionalmente, o impacto orçamentário também deve ser considerado para a sustentabilidade da saúde suplementar. Impacto Orçamentário – Proponente: O PROPONENTE apresentou uma análise de impacto orçamentário (AIO) na perspectiva da saúde suplementar e com horizonte temporal de 5 anos. A estimativa epidemiológica da população teve média anual de 9.392 pacientes e participação no mercado projetada de 100%. O impacto orçamentário incremental acumulado em 5 anos estimou economia de R$ 48.700.000,00 com média anual no período de -R$ 9.740.000,00. Parecerista: A AIO foi recalculada utilizando a planilha padrão da ANS. • A estimativa epidemiológica considerada para a média anual da população em tratamento no horizonte de 5 anos foi de 9.815 pacientes e participação no mercado projetada de 70-90%. • O impacto orçamentário incremental com o cenário projetado considerando a disponibilização do teste molecular por perfil de microRNA (mir-THYpe) foi de R$ 161.095.186,08 (média anual de R$ 32.219.037,22) em comparação com o cenário atual, em um horizonte temporal de 5 anos e um market share alvo de 90% no quinto ano. Experiência Internacional – Proponente: Não apresentado. Parecerista: As agências CADTH (Canadá), NICE (Reino Unido), PBS (Austrália), SMC (Escócia) e Conitec (Brasil) não avaliaram, até o momento, esta tecnologia para a população proposta. Considerações Finais – Proponente: Espera-se que este dossiê sane todas as dúvidas remanescentes da avaliação de 2020 e que, desta vez, tenha-se total confiança de que a incorporação do teste molecular por painel de microRNA trará benefícios consideráveis não apenas aos pacientes com nódulos de tireoide de citologia indeterminada, mas também à sustentabilidade do sistema de saúde suplementar como um todo. [Texto transferido e adaptado do documento submetido pelo PROPONENTE –20231000120_PTC – Revisão Sistemática – páginas 28 e 29]. Parecerista: De acordo com os PARECERISTAS, a certeza da evidência foi classificada como muito baixa para todos os desfechos (sensibilidade, especificidade, VPP, VPN, acurácia e prevenção de tireoidectomia). Assim, há incertezas relacionadas aos valores de acurácia do teste, bem como do número de cirurgias evitadas. • Os PARECERISTAS sugerem uma interpretação mais cautelosa dos achados devido às incertezas das estimativas de acurácia, eficácia e custo-efetividade associadas a ausência de estudos comparativos.
Palavras-chave: N/A
Abstract:
UAT Document 95. COSAÚDE/ANS process related to the molecular test by microRNA profile (mir-Thype) for classification of thyroid nodules for patients with indeterminate thyroid nodules, that is, which in the cytological analysis of the fine needle aspiration biopsy (FNAB) slide(s) were classified in the Bethesda system in categories III (architectural or nuclear atypia of undetermined significance “AUS/FLUS”) or IV (follicular neoplasia (or suspicion) “FN/SFN”).
Composed of the following documents:
Technical-Scientific Opinion: Molecular test for thyroid nodules by microRNA profile (TMT- microRNA). Rosim RP; 2023.
Economic Evaluation in Health: Molecular testing for thyroid nodules by microRNA profiling (TMT- microRNA). Rosim RP; 2023.
Budget Impact Analysis: Molecular testing for thyroid nodules by microRNA profiling (TMT- microRNA). Rosim RP; 2023.
FormRol: Molecular test for thyroid nodules by microRNA profiling (TMT- microRNA).
Critical analysis report of the proposal to update the List of Procedures and Health Events: Molecular test for thyroid nodules by microRNA profile (TMT- microRNA). Health Technology Assessment Center of Hospital Sírio-Libanês; 2023.
Critical Analysis Report (RAC) – Executive Summary:
microRNA profiling (mir-Thype) for classification of thyroid nodules. Indication: Patients with indeterminate thyroid nodules, i.e., those whose cytological analysis of fine needle aspiration biopsy (FNAB) slide(s) classified them in the Bethesda system as categories III (architectural or nuclear atypia of undetermined significance “AUS/FLUS”) or IV (follicular neoplasm (or suspected) “FN/SFN”). Introduction: Thyroid nodules are the main clinical manifestation of several thyroid diseases. According to the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism, up to 60% of Brazilians may develop thyroid nodules at some point in their lives. Clinical guidelines from medical societies recommend that all thyroid nodules suspected by ultrasound should be punctured for cytological evaluation by means of Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB), preferably guided by ultrasound. Approximately 60 to 70% of nodules submitted to FNAB 14 are classified by the Bethesda system as potentially benign (Bethesda class II) and will not require surgical intervention, only clinical monitoring. On the other hand, approximately 5 to 15% of nodules are classified as highly suspicious (Bethesda V) or malignant (Bethesda VI) and have an indication for partial or total thyroidectomy. However, there is a “gray area” called “indeterminate nodules”, which are identified in 15 to 30% of punctured cases and classified as Bethesda III or IV. Due to limitations of the technique itself, these categories do not provide sufficient information to classify the nodule as “benign” or “malignant”. Given this limitation and the lack of alternative procedures to confirm the diagnosis, the usual clinical approach is to remove the thyroid gland followed by post-surgical anatomopathological analysis to identify whether the nodule is benign or malignant. The use of molecular tests has been an alternative in the evaluation of indeterminate nodules in an attempt to aid in clinical decision-making and reduce the number of unnecessary surgeries. Structured Question – Proponent: P (population): patients with thyroid nodules of indeterminate cytology (Bethesda III or IV) I (intervention): molecular testing for thyroid nodules by microRNA profiling, with a panel composed of the following microRNAs: let-7a, miR-103, miR-125a-5p, let-7b, miR-145, RNU48, miR146b, miR-152, miR-155, miR200b, and miR-181b, performed on cytological samples obtained by fine needle aspiration C (comparators): no molecular testing or no comparator O (outcomes): sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, avoided surgeries, avoided costs. T (types of studies): cross-sectional, longitudinal (prospective or retrospective) studies, and systematic reviews of accuracy studies. Reviewer: Population: adults with thyroid nodules with indeterminate cytology (Bethesda III or IV) Intervention/index test: molecular testing by microRNA profile (mir-Thype), with a panel composed of the following microRNAs: let-7a, miR-103, miR-125a-5p, let-7b, miR-145, RNU48, miR-146b, miR-152, miR-155, miR-200b, and miR181b. Reference test: postsurgical pathological examination Comparator: no molecular testing or no comparator Outcomes: Accuracy: – Sensitivity – Specificity – Positive predictive value (PPV) – Negative predictive value (NPV) – Accuracy. Efficacy/safety: – Mortality – Prevention of thyroidectomy – Adverse events Study designs: systematic reviews, randomized clinical trials (RCTs)/diagnostic accuracy studies; in their absence, the following were considered in this sequence: non-randomized clinical trials and cohorts. Efficacy/Effectiveness/Safety – Proponent: Outcome data presented in a narrative manner throughout the document, with no summary of the information presented.[Document submitted by the PROPONENT –20231000120_PTC – Systematic Review – pages 22 to 24]. Reviewer: For adult patients with thyroid nodules with indeterminate cytology (Bethesda III or IV), there is very low-certainty evidence from two studies that evaluated the accuracy of the molecular test by microRNA profile (mir-Thype) and its effect in reducing the surgery rate. There are uncertainties regarding the accuracy of this test when compared to post-surgical pathological examination. The main results were: • Sensitivity: 89.7% • Specificity: 92.3% • NPV: 90% • PPV: 92.1% • Accuracy: 91% Regarding the analysis of efficacy and safety, there are uncertainties regarding the rate of avoided surgeries (52.5%) (very low certainty evidence), which was evaluated in only one of the studies. The outcomes mortality and adverse events were not investigated in the included studies. Economic Evaluation: The PROPONENT presented the cost-effectiveness analysis from the perspective of supplementary health, considering QALY as the outcome of interest, with a Markov decision tree model and a time horizon of 40 years. The target population consisted of adults with thyroid nodules with indeterminate cytology (Bethesda III or IV). The incremental cost-effectiveness ratio (ICER) presented by the PROPONENT compared to no comparator (only FNA) was – R$ 4,244.02 per QALY. The main limitations are associated with the imprecision in diagnostic values derived from studies with high risk of bias. Additionally, the budgetary impact should also be considered for the sustainability of supplementary healthcare. Budgetary Impact – Proponent: The PROPONENT presented a budgetary impact analysis (AIO) from the perspective of supplementary healthcare and with a 5-year time horizon. The epidemiological estimate of the population had an annual average of 9,392 patients and a projected market share of 100%. The accumulated incremental budgetary impact in 5 years estimated savings of R$ 48,700,000.00 with an annual average in the period of – R$ 9,740,000.00. Reviewer: The AIO was recalculated using the ANS standard spreadsheet. • The epidemiological estimate considered for the annual average of the population under treatment in the 5-year horizon was 9,815 patients and a projected market share of 70-90%. • The incremental budgetary impact with the projected scenario considering the availability of the molecular test by microRNA profile (mir-THYpe) was R$ 161,095,186.08 (annual average of R$ 32,219,037.22) compared to the current scenario, in a 5-year time horizon and a market target share of 90% in the fifth year. International Experience – Proponent: Not presented. Reviewer: The agencies CADTH (Canada), NICE (United Kingdom), PBS (Australia), SMC (Scotland) and Conitec (Brazil) have not evaluated, to date, this technology for the proposed population. Final Considerations – Proponent: It is expected that this dossier will clarify all remaining doubts from the 2020 evaluation and that, this time, there will be complete confidence that the incorporation of the molecular test by microRNA panel will bring considerable benefits not only to patients with thyroid nodules of indeterminate cytology, but also to the sustainability of the supplementary health system as a whole.[Text transferred and adapted from the document submitted by the PROPONENT – 20231000120_PTC – Systematic Review – pages 28 and 29]. Reviewer: According to the REVIEWERS, the certainty of the evidence was classified as very low for all outcomes (sensitivity, specificity, PPV, NPV, accuracy and prevention of thyroidectomy). Thus, there are uncertainties related to the test accuracy values, as well as the number of surgeries avoided. • The REVIEWERS suggest a more cautious interpretation of the findings due to the uncertainties of the estimates of accuracy, efficacy and cost-effectiveness associated with the absence of comparative studies.
Keywords: N/A
doi: N/A
Endereço: https://componentes-portal.ans.gov.br/link/ConsultaPublica/117
Observação: O registro foi publicado no idioma nativo em Português. As traduções foram geradas por inteligência artificial para o idioma Inglês.
ANS | Documentos da proposta de atualização do Rol | 2023ANS050